NH농협손해보험 도수치료 실비 청구했더니 통증완화점수 향후치료계획서 내라는데 어떻게 떼나요?

 

정형외과나 통증의학과에서 도수치료를 받고 NH농협손해보험에 실비를 청구했는데, 보험사로부터 다음과 같은 까다로운 보완 서류를 요구받고 당황하시는 분들이 많습니다.

[농협손해보험 요구 서류]

1. 증상 개선을 확인할 수 있는 검사결과지 포함 진료기록지 일체
2. 향후 치료 계획 / 통증 완화 점수 / 진단명이 기재된 서류 (의사 소견서 또는 진단서)
3. 건강보험료 납입확인서

 

병원 원무과나 담당 의사에게 문의해도 "도수치료 받으면서 이런 서류를 요구하는 건 처음 봤다. 어떤 양식을 원하는지 보험사에 직접 물어보고 오라"며 난색을 보이는 경우가 대부분입니다.

환자 입장에서는 중간에서 발만 동동 구르게 되는데, 농협손보가 요구하는 서류의 진짜 목적과 병원에서 반려 없이 발급받는 방법을 명확히 정리해 드립니다.

1. 농협손보가 '통증완화점수'와 '향후치료계획'을 요구하는 이유

실손보험(특히 3~4세대 및 표준화 실비)에서 도수치료는 10회 단위로 증상 호전 여부를 심사하도록 규정하고 있습니다.

보험사가 이 서류를 요청했다는 것은 "이 환자가 통증이 실제로 나아지고 있는지, 아니면 관성적으로 마사지 받듯 치료를 이어가는 과잉진료인지 확인하고 지급을 중단하겠다"는 신호입니다.

• 통증완화점수(VAS 점수, Visual Analogue Scale): 통증의 강도를 0(통증 없음)부터 10(극심한 통증)까지 숫자로 표현한 척도입니다. 의사 소견서나 도수치료 경과 기록지에 *"치료 전 통증 7~8점에서 치료 후 3~4점으로 유의미하게 호전됨"*과 같은 객관적인 수치가 들어가야 통과됩니다.
• 향후 치료 계획: "무기한 치료"가 아니라 *"현재 주 2회 치료 중이며, 향후 통증 경과를 관찰하며 2주간 주 1회 추가 시행 후 종결 예정"*과 같이 구체적인 치료 주기와 종료 시점이 들어가야 지급 보류가 풀립니다.

 

2. 병원 의사에게 서류 작성 요청하는 팁

동네 정형외과에서는 보험사 전용 서식이 별도로 없는 경우가 많습니다. 의사에게 무작정 "통증완화 점수 떼주세요"라고 하면 거절당하기 쉬우므로 다음과 같이 요청해야 합니다.

1. "일반 의사 소견서(또는 진단서)에 문구 추가" 요청:
2. 별도의 전용 양식이 없어도 일반 소견서에 내용만 들어가면 인정됩니다.
3. 필수 반영 3대 문구:
   • 진단명 및 질병분류코드 (M코드 등)
   • 초기 내원 대비 현재 통증 수치(VAS) 호전 내역 기재
   • 향후 예상 치료 횟수 및 추적 관찰 계획

이 3가지가 의사 자필이나 전산 소견으로 기재되어 직인이 찍히면 농협손보 심사과에서도 더 이상 꼬투리를 잡지 못합니다.

 

3. 농협손해보험 10만 원 초과 고액 비급여 필수 서류

도수치료는 수십~수백만 원 단위로 청구 금액이 커지기 때문에, 앱 간편 청구보다는 정식 서류를 갖추어 팩스나 우편으로 정확하게 접수해야 누락 없이 심사가 끝납니다.

• 진료비 계산서·영수증 및 진료비 세부내역서 (필수)
• 초진차트 및 도수치료 치료계획·경과기록지 사본
• X-ray 또는 MRI 등 정밀 검사 결과지
• 통증 호전 척도가 기재된 의사 소견서
• NH농협손해보험 공식 보험금청구서 양식

농협손해보험은 청구 금액 구간(3만 원 이하, 10만 원 이하, 10만 원 초과)에 따라 요구하는 서류와 공식 접수처가 명확히 나뉩니다. 서류 미비로 지급이 중단되지 않도록 최신 공식 청구서 양식과 금액별 필수 서류 가이드를 미리 체크하고 준비하시기 바랍니다.

 

 

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